倫理委員会規程

承認一覧

倫理委員会承認一覧

委員会名簿

委員会名簿

会議議事録概要

診療に関する包括同意項目

・一般項目
問診、視診、身体診察、体温・身長測定、血圧測定、リハビリテーション、カメラ等による患部撮影、など

・投薬・注射等
通常の投薬、注射、点滴ラインの確保、持続皮下留置針の挿入、局所麻酔、酸素投与など

・処置等
創傷（キズ）処置、痰などの吸引、膀胱留置カテーテル、口腔ケア、止血処置、酸素投与、チューブ・ドレーン類の固定・脱着、浣腸、小皮膚切開・縫合など

・検査・モニター等
血液検査、尿・便検査、薬物中毒検査、痰などの微生物学的検査、心電図・超音波・呼吸等の検査、Ｘ線・ＣＴなどの画像検査、経皮酸素飽和度測定など

初期臨床研修医の診療、医療系学生・研修生等の研修・見学

当院は、厚生労働省が定める臨床研修病院です。初期臨床研修医が、適切な指導のもと、診療行為に携わっています。また、当院は、医療職の育成を担う臨床実習機関でもあるため、医療系の学生や研修生、特定行為研修の看護師等に、臨床現場の見学・実習・研修に参加させることがあります。

診療に関する動画・写真撮影

当院は、患者さんの病巣等の評価、治療方針を決定するために診療中に動画や写真を撮影することがあります。また医療者の医療技術の向上のために、これらを利用する場合があります。この場合、「個人情報保護法」、「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」等の法令、指針に従い、匿名化を図るなど、個人が特定できないよう厳重に管理します。

防犯・監視カメラ

院内には、防犯および患者さんの安全確保（転倒・転落など）のため、建物内・病棟等に設置された監視用のカメラがあります。撮影された動画は、プライバシーに配慮し、厳重に管理します。動画データは、一定期間を経て消去されます。

診療に伴い発生する情報・試料＊の取扱い

病歴（カルテ）、画像情報、生理機能検査結果などの情報や、血液・尿などの検査試料、診断のための生検試料、手術で切除した病理組織などの試料については、医学の発展・向上のための医学研究目的で利用させていただくことがあります。この場合、患者さんの人権および個人情報の保護、研究の社会的・学術的な意義、科学的合理性及び透明性の確保などを法令・指針に照らし合わせ、必要な場合は倫理委員会で審査・承認を得た上で実施いたします。なにとぞ、ご理解、ご協力いただきますようお願いいたします。

〇通報を受け付ける際の留意事項
１　通報の方法は、上記窓口あてに書面の提出により行うようお願いします。
２　通報を行う場合には、通報票に、自己の氏名、所属機関、機構又は機構の施設との関係、通報対象、事実の内容、日時及び場所並びに
　　通報対象事実が現に行われ、又は行われるおそれのあることを示す証拠の状況等を分りやすく記載してください。（わかる範囲で構いません）
３　内容が著しく不分明な通報や内容が虚偽であることが明らかな通報等、受理することが相当でないと認められる通報は、通報として受理せず、
　　情報提供として処理いたします。
４　通報者は、通報したことによって不利益な扱いを受けることはありません。

◆通報票
◆JCHO通報事務手続規程

• 平成27年度
• 平成28年度
• 平成29年度
• 平成30年度
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• 令和2年度
• 令和3年度
• 令和4年度
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• 令和7年度

「開放型病床」のご案内

厚生労働省の方針のひとつに「地域における病病・病診連携」があります。これは、病状にきめ細かく対応するかかりつけ医と、中核病院の医師が、連携して病気の治療にあたるシステムです。私たち医師の目標は、患者さまの病気を治療し、一日も早く健康を取り戻し、地域社会で生活を送っていただくことです。この目標達成には患者さまと医師の協力と、それぞれの医師が病気に関する情報を共有して親密な連携をすることが大切だと考えています。今後このシステムのご利用をおすすめします。

かかりつけ医と病院の医師が一体となって患者さまの治療に取り組むシステムです。

○「開放型病床」にご入院されますと次のような利点があります。

1. かかりつけ医から、病院主治医へ患者さまの診療情報が十分に伝えられます。
2. かかりつけ医が、開放型病床にご入院された患者さまを適宜診療に来院し、病院主治医とともに診断・経過・治療方針などについて十分に討議・相談することにより、より良い医療を患者さまに提供できます。
3. ご退院後は特別な事情がない限り、ご紹介された医師のもとで治療を継続することになりますが、この場合ご入院中の診療情報は、すべて病院からかかりつけ医に詳細に伝えられますので、一貫した医療を継続することができます。
4. 患者さまにとっては、かかりつけ医がご入院中の診療情報を把握していますので安心してかかりつけ医で受診でき、待ち時間の長い病院を受診する必要が少なくなります。
5. 病状が変化したり、さらなる精密検査が必要になったりした場合には、容易にご入院や検査予約ができるようになっています。
6. このシステムは、医療において大変重要な「治療の一貫性と継続性」をかかりつけ医と地域中核病院にて実現できる利点の多いシステムです。

○開放型病院へのご入院は、一般病床へのご入院とは別扱いになります。厚生労働省の規定に基づき費用が必要となります。

独立行政法人地域医療機能推進機構
JCHO（Japan Community Health care Organization ）
京都鞍馬口医療センター

新年明けましておめでとうございます。

団塊の世代が後期高齢者になる今年は２０２５年問題としてこれまでも議論されてきましたが、その２０２５年がいよいよやってきました。この２０２５年に備えて医療・介護において様々な準備がなされてきました。医療は癌治療の発展、生活習慣病の予防、心筋梗塞・脳卒中などの救急医療が大きく進んでいます。介護における介護保険制度は現在広く普及し、多くの高齢者になくてはならないものになっています。しかし実際高齢者が増加した現在、まだ解決していない医療と介護の狭間にある問題が明らかになってきました。それは急性期治療を受けた患者さんが自立するところまでは回復せず退院されることです。この問題を解決するために、急性期治療を行う病院に対して役割分担を求め、高齢者に対してしっかりしたリハビリテーションを行い、自立した状況で退院することが現在求められています。当院の立ち位置は地域に根差し、地域の皆さんに必要な医療を提供し、介護と協力しながら、皆さんの健康と生活を支えることです。これからの医療にはリハビリテーションが益々必要とされています。当院はスポーツ医学・リハビリテーションにこれまでも力を入れてきましたが、今後さらに高齢者のリハビリテーションを強化して地域の皆さんに必要とされる病院になるべく活動したいと存じます。本年も宜しくお願い致します。

令和７年１月

院長　　水野　敏樹

病院指標

1. 年齢階級別退院患者数
2. 診断群分類別患者数等
3. 初発の5大癌のUICC病期分類別ならびに再発患者数
4. 成人市中肺炎の重症度別患者数等
5. 梗塞のICD10別患者数
6. 診療科別主要手術別患者数
7. その他(DIC、敗血症、その他の真菌症および手術・術後の合併症の発生率)

医療の質指標

1. 転倒・転落発生率
2. 転倒転落によるインシデント影響度分類レベル3b以上の発生率
3. リスクレベルが「中」以上の手術を施行した患者の肺血栓塞栓症の予防対策の実施率
4. 血液培養２セット実施率
5. 広域スペクトル抗菌薬使用時の細菌培養実施率
6. 手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率
7. d2（真皮までの損傷）以上の褥瘡発生率
8. 65歳以上の患者の入院早期の栄養アセスメント実施割合
9. 身体的拘束の実施率

診断群分類別患者数等 (内科) 内科

		患者数	平均在院日数	平均在院日数	転院率	平均年齢
		自院	自院	全国平均	自院	自院
060100xx01xxxx	小腸大腸の良性疾患（良性腫瘍を含む。） 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術	123	2.471545	2.57	0%	70.65041
0400802499x0xx	肺炎等（市中肺炎かつ75歳以上） 手術なし 手術・処置等2:なし	91	14.59341	16.4	8.79%	85.05495
040081xx99x0xx	誤嚥性肺炎 手術なし 手術・処置等2:なし	60	21.36667	20.78	20%	88.93333
050130xx9900x0	心不全 手術なし 手術・処置等1:なし 手術・処置等2:なし 重症度:他の病院・診療所の病棟からの転院以外	48	17.9375	17.33	8.33%	84.95833
110310xx99xxxx	腎臓又は尿路の感染症 手術なし	45	15.33333	13.66	11.11%	83.08889

診断群分類別患者数等 (外科) 外科

		患者数	平均在院日数	平均在院日数	転院率	平均年齢
		自院	自院	全国平均	自院	自院
060160x001xxxx	鼠径ヘルニア（15歳以上） ヘルニア手術　鼠径ヘルニア等	46	5.217391	4.54	0%	74.30435
060335xx0200xx	胆嚢炎等 腹腔鏡下胆嚢摘出術等 手術・処置等1:なし 手術・処置等2:なし	22	5.818182	7.05	4.55%	65.13636
060210xx99000x	ヘルニアの記載のない腸閉塞 手術なし 手術・処置等1:なし 手術・処置等2:なし 副傷病:なし	18	9.5	9.08	0%	75.83333
060035xx0100xx	結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍 結腸切除術　全切除、亜全切除又は悪性腫瘍手術等 手術・処置等1:なし 手術・処置等2:なし	17	13.17647	14.81	5.88%	71.35294
060335xx99x0xx	胆嚢炎等 手術なし 手術・処置等2:なし	17	8.941176	11.29	5.88%	71.29412

診断群分類別患者数等 (整形外科) 整形外科

		患者数	平均在院日数	平均在院日数	転院率	平均年齢
		自院	自院	全国平均	自院	自院
160620xx01xxxx	肘、膝の外傷（スポーツ障害等を含む。） 腱縫合術等	252	21.48413	12.71	0.40%	31.09921
160620xx02xxxx	肘、膝の外傷（スポーツ障害等を含む。） 関節滑膜切除術等	62	10.75806	6.55	0%	40.04839
160620xx97xxxx	肘、膝の外傷（スポーツ障害等を含む。） その他の手術あり	56	10.57143	5.8	0%	27.32143
070230xx01xxxx	膝関節症（変形性を含む。） 人工関節再置換術等	51	22.92157	21.38	7.84%	74.68627
160800xx02xxxx	股関節・大腿近位の骨折 人工骨頭挿入術　肩、股等	51	19.19608	25.29	84.31%	84.37255

診断群分類別患者数等 (耳鼻咽喉科) 耳鼻咽喉科

		患者数	平均在院日数	平均在院日数	転院率	平均年齢
		自院	自院	全国平均	自院	自院
030250xx991xxx	睡眠時無呼吸 手術なし 手術・処置等1:あり	37	2	2.02	0%	57.32432
030230xxxxxxxx	扁桃、アデノイドの慢性疾患	20	7.25	7.35	0%	33.2
030400xx99xxxx	前庭機能障害 手術なし	9	6.222222	4.67	0%	58.11111
030240xx99xxxx	扁桃周囲膿瘍、急性扁桃炎、急性咽頭喉頭炎 手術なし	8	5.25	5.63	0%	30.5
030350xxxxxxxx	慢性副鼻腔炎	8	7.5	5.84	0%	52.125

診断群分類別患者数等 (リハビリテーション科) リハビリテーション科

		患者数	平均在院日数	平均在院日数	転院率	平均年齢
		自院	自院	全国平均	自院	自院
160100xx99x00x	頭蓋・頭蓋内損傷 手術なし 手術・処置等2:なし 副傷病:なし	2	16.5	7.99	100%	88
040081xx99x0xx	誤嚥性肺炎 手術なし 手術・処置等2:なし	1	15	20.78	0%	74
050340xxxxxxxx	その他の循環器の障害	1	13	11.31	100%	63
080250xx99x1xx	褥瘡潰瘍 手術なし 手術・処置等2:あり	1	35	33.14	0%	82
100380xxxxxxxx	体液量減少症	1	13	10.26	0%	91

診断群分類別患者数等 (泌尿器科) 泌尿器科

		患者数	平均在院日数	平均在院日数	転院率	平均年齢
		自院	自院	全国平均	自院	自院
110070xx03x0xx	膀胱腫瘍 膀胱悪性腫瘍手術　経尿道的手術 手術・処置等2:なし	31	5.83871	6.81	0%	78.87097
11012xxx02xx0x	上部尿路疾患 経尿道的尿路結石除去術 副傷病:なし	26	6.769231	5.16	3.85%	65.73077
110080xx991xxx	前立腺の悪性腫瘍 手術なし 手術・処置等1:あり	14	2	2.45	0%	72.21429
11022xxx01xxxx	男性生殖器疾患 精索捻転手術等	10	4.6	3.53	0%	64.8
110310xx99xxxx	腎臓又は尿路の感染症 手術なし	10	15.2	13.66	10%	83.1

診断群分類別患者数等 (婦人科) 婦人科

		患者数	平均在院日数	平均在院日数	転院率	平均年齢
		自院	自院	全国平均	自院	自院
12002xxx02xxxx	子宮頸・体部の悪性腫瘍 子宮頸部（腟部）切除術等	6	3	2.92	0%	46
120090xx97xxxx	生殖器脱出症 手術あり	4	13.75	7.74	0%	71.5
120070xx01xxxx	卵巣の良性腫瘍 卵巣部分切除術（腟式を含む。）　開腹によるもの等	3	12.66667	9.74	0%	68.66667
120060xx01xxxx	子宮の良性腫瘍 子宮全摘術等	2	14.5	9.2	0%	46
120010xx01x0xx	卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍 子宮附属器悪性腫瘍手術（両側）等 手術・処置等2:なし	1	16	11.58	0%	65

初発の5大癌のUICC病期分類別ならびに再発患者数

		(初発)Stage I	(初発)Stage II	(初発)Stage III	(初発)Stage IV	Stage不明	再発	版数
胃癌	1: UICC TNM分類	14	3	3	5	8	3	第8版
胃癌	2: 癌取扱い規約	―	―	―	―	―	―	―
大腸癌	1: UICC TNM分類	10	10	1	5	14	12	第8版
大腸癌	2: 癌取扱い規約	11	7	4	6	14	12	第9版
肺癌	1: UICC TNM分類	0	3	8	22	18	12	第8版
肺癌	2: 癌取扱い規約	―	―	―	―	―	―	―
肝癌	1: UICC TNM分類	4	0	1	1	0	17	第8版
肝癌	2: 癌取扱い規約	1	3	1	1	0	17	第6版

成人市中肺炎の重症度別患者数等

	患者数	平均在院日数	平均年齢
軽症	20	9.9	41.4
中等症	81	14.30864198	80.49383
重症	13	21.53846154	87.84615
超重症	8	15.875	84
不明	0	0	0

脳梗塞のICD10別患者数

			患者数	平均在院日数	転院率	平均年齢
I63$	脳梗塞	3日以内	27	27.7037	33.33%	79.92593
I63$	脳梗塞	その他	9	15.66667	33.33%	73.66667

診療科別主要手術別患者数等 (内科) 内科

		患者数	平均術前日数	平均術後日数	転院率	平均年齢
K7211	内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術（長径２ｃｍ未満）	131	0.862595	1.244275	0.76%	71.41221
K5493	経皮的冠動脈ステント留置術（その他）	30	0.866667	3.133333	0%	70.76667
K688	内視鏡的胆道ステント留置術	23	1.521739	23.34783	4.35%	83.47826
K5951	経皮的カテーテル心筋焼灼術（心房中隔穿刺、心外膜アプローチ）	22	2.227273	4.090909	0%	69.63636
K6532	内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術（早期悪性腫瘍胃粘膜）	14	0	7.5	0%	73.85714

病院指標

1. 年齢階級別退院患者数
2. 診断群分類別患者数等
3. 初発の5大癌のUICC病期分類別ならびに再発患者数
4. 成人市中肺炎の重症度別患者数等
5. 梗塞のICD10別患者数
6. 診療科別主要手術別患者数
7. その他(DIC、敗血症、その他の真菌症および手術・術後の合併症の発生率)

医療の質指標

1. 転倒・転落発生率
2. 転倒転落によるインシデント影響度分類レベル3b以上の発生率
3. リスクレベルが「中」以上の手術を施行した患者の肺血栓塞栓症の予防対策の実施率
4. 血液培養２セット実施率
5. 広域スペクトル抗菌薬使用時の細菌培養実施率
6. 手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率
7. d2（真皮までの損傷）以上の褥瘡発生率
8. 65歳以上の患者の入院早期の栄養アセスメント実施割合
9. 身体的拘束の実施率

2025/5/13