専門看護師・認定看護師による同行訪問看護を希望される
訪問看護ステーション様へ
１．専門看護師・認定看護師の同行訪問について
利用者様の通院が困難な場合に、訪問看護師と同じ日に当院の専門看護師・認定看護師が利用者様の
ご自宅に訪問し、看護の質を保証したケアを実践いたします。
２．当院の専門看護師・認定看護師
１）がん看護専門看護師
２）皮膚・排泄ケア認定看護師
３）がん化学療法看護認定看護師
３．対象者：在宅療養中で通院が困難、管理が困難で以下に当てはまるもの
１）真皮を超える褥瘡がある
２）悪性腫瘍の鎮痛療養もしくは化学療法を行っている
３）人工肛門・人工膀胱がある
４．当院への依頼方法
在宅医師・利用者様の同意を得た上で「専門看護師・認定看護師同行訪問依頼書」をファックスで送信
ください。後日、訪問日時や内容の相談など、打ち合わせのため担当の専門看護師・認定看護師より
貴ステーションに電話連絡をさせていただきます。 尚、利用者様の同意書と保険証のコピーを訪問日
に担当の専門看護師・認定看護師にお渡しください。
『依頼書』および『同意書』はこのページの最後にございます。
５．専門看護師・認定看護師の訪問方法
１）移動手段
（１）自転車または公共交通機関で訪問します
（２）遠方の場合は相談をさせていただきます
６．利用料と請求方法
１）利用料について：医療保険区分による負担と交通費をいただきます
（１）基本料金（医療保険）12,850円 1割負担：1,285円 3割負担：3,855円
（２）交通費（基本） 500円
500円を越えた場合は、実費請求をさせていただきます。
２） 請求方法：訪問から数日後に請求書を郵送いたします。指定期日までに、下記のいずれかの方法で
お支払いをお願いいたします。
（１）当院の医事課会計窓口にてお支払い (月曜～金曜 8:30～17:15まで) お送りしました請求書を
ご持参下さい。お支払後、領収印を押印したものを お渡しします。
（２）銀行等からの振込みによるお支払い 下記口座までの振込みをお願いいたます。
(振込手数料は振込人様でご負担願います)
銀行名 三菱UFJ銀行
店 名 西陣支店
預金種別 普通預金
口座番号 0109687
口座名義 京都鞍馬口医療センター (ｷｮｳﾄｸﾗﾏｸﾞﾁｲﾘｮｳｾﾝﾀｰ)
入金確認後、領収印を押印したものをお送りいたします。
６．情報共有（記録）について
１） 訪問看護師様へ後日情報提供書をFAXにて送らせていただきます。
７．秘密保持について
１）当院の職員は、正当な理由がなくその業務上知り得た利用者様およびご家族の秘密を他に漏洩すること
はありません。
２）当院では、利用者様の医療上緊急の必要がある場合または担当者会議などで必要がある場合に限り、必
要な範囲内で利用者様またはご家族様の個人情報を用います。
８．事故発生時の対応方法
１）訪問看護中に事故が発生した場合は、訪問看護ステーションの方々と協力し利用者様に対し応急処置、
在宅医への報告措置を講じ、速やかにご家族に連絡を行います。
２）事故の状況および事故に際して行った処置について記録するとともに、その原因を解明し、事故発生
防止のための対策を講じます。
※依頼についてのお問い合わせは京都鞍馬口医療センター 看護部までご連絡ください。
独立行政法人地域医療機能推進機構 京都鞍馬口医療センター （平日：8：30～17：00）
電話：075-441-6101（代表） FAX：075-432-0825